随着监管部门工作的日益完善，行业监管早已成为悬在各行各业头上的“达摩克利斯之剑”。以保险公司为例，业务或行为是否合规，是保险公司时常需要讨论的问题，并希冀业务或行为合规从而避免行政处罚。但“不合规”导致的绝不仅仅是监管部门给予行政处罚，往往还伴随着民事诉讼案件的败诉风险。

　　本文将以重大疾病保险条款的设计为例，对保险公司因“不合规”可能导致的民事法律责任进行分析。

　　一、保险公司的合规、合规风险与不合规

　　截至目前，我国法律并没有对“合规”“合规风险”进行明确定义，保险公司目前适用的是于2017年7月1日生效的《保险公司合规管理办法》。

　　根据《保险公司合规管理办法》的规定，合规是指保险公司及其保险从业人员的保险经营管理行为应当符合法律、法规、监管规定、公司内部管理制度以及诚实守信的道德准则。合规风险则是指保险公司及其保险从业人员因不合规的保险经营管理行为引发法律责任、财务损失或者声誉损失的风险。

　　与上述规定相对应的，则是何为“不合规”。在此，不合规则应指保险公司、保险从业人员的行为违反了法律、法规和规范性文件以及诚信原则。需要注意的是，此处的规范性文件，不仅包括部门规章，还应包括公司内控制度。

　　二、《保险公司合规管理办法》中“法律责任”的理解与适用

　　以笔者过往的从业经历来看，保险公司在评估、识别合规风险时，往往着重考虑该合规风险是否会引起监管部门的行政处罚，即保险公司是否将承担行政责任，而忽略了可能引起的民事法律责任。出现这一现象的原因之一，在于《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）是任意性与强制性相结合的法律规范，《保险法》在规定“保险合同”的同时，还规定了“保险经营规则”“保险业监督管理”以及“法律责任”。在《保险法》第7章“法律责任”中，第175条[1]规定了民事责任的承担，第179条[2]规定了刑事责任的承担。除却前述两条的规定，《保险法》第7章“法律责任”中的其他条款均是对行政责任的规定，且对行政责任的规定明确、具体、可以执行或实施。因此，当《保险公司合规管理办法》中明确规定合规风险包括不合规行为可能引发的法律责任时，保险公司衔接适用《保险法》“法律责任”一章，更容易关注《保险法》对行政责任的相关规定。

　　但前述理解或适用，明显与《保险法》立法本意及司法实践情况有所出入。首先，法律责任是指公民、法人或其他组织实施违法行为而受到的相应法律制裁，包括行政责任、民事责任和刑事责任。《保险法》“法律责任”一章，虽对不同性质的法律责任着墨有所不同，但并未忽略其中之一。其次，在司法实践中，因违反部门规章或规范性文件导致保险公司败诉承担民事责任的案件时有发生。再次，《保险公司合规管理办法》并未排斥民事法律规范，该办法第2条第1款[3]以列举的方式规定了保险业合规应遵守的法律法规、规范性文件及道德准则。而其中的“法律法规”，没有任何前置条件或但书条款，应当包括民事法律规范。

　　因此，《保险公司合规管理办法》中规定的“法律责任”，应当包括民事责任、行政责任以及刑事责任。保险公司应当关注因不合规行为引起的民事法律责任。

　　三、以重大疾病保险条款设计为例，分析其合规风险及民事法律责任

　　保险公司条款设计可谓工作的重中之重，且保险条款需向监管部门报备或由监管部门批准。重大疾病条款中关于重大疾病的定义、列举，通行的做法是直接引用、适用中国保险行业协会与中国医师协会制定发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《使用规范》)，并向监管部门报备。但即便如此，重大疾病条款及《使用规范》的内容也不必然合规，且不必然得到人民法院支持。

　　（一）经报备的保险条款，有可能被认为违反规范性文件，其内容不被人民法院采纳

　　以宋某1与新华人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称“新华人寿”）人身保险合同纠纷［（2018）内04民终5580号］一案为例，在该案件中，赤峰市中级人民法院在二审中引用了《健康保险管理办法》的规定，并支持了被保险人宋某1的全部诉讼请求，判决新华人寿向其支付重大疾病保险金，案件简要情况如下：

　　宋某1的法定代理人宋某2为宋某1在新华人寿处先后投保了两款重大疾病保险，两个重大疾病保险条款都约定：“1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须明确诊断，而且有胰岛素测定及血C肽测定结果支持诊断，并且满足下列全部条件：（1）已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；（2）因需要已经接受了下列治疗：因严重心律失常植入心脏起搏器，或因坏疽自跖趾关节或以上切除一趾或多趾。”后宋某1因病住院经诊断为1型糖尿病，并糖尿病酮症酸中毒，住院15天。宋某1以其所患疾病属于保险合同约定的重大疾病为由要求新华人寿履行保险责任，给付保险金，新华人寿以宋某1所患疾病没有完全满足保险合同约定的全部条件为由拒绝赔偿。

　　赤峰市中级人民法院认为，新华人寿的保险条款关于1型糖尿病的约定既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也不符合具体治疗方式是由医生根据实际病情和医疗手段的发展决定的实际情况。《健康保险管理办法》第21条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”由此，赤峰市中级人民法院认为宋某1的诉讼请求成立，支持了宋某1的全部诉讼请求。

　　可见，即便已经向监管部门报备的保险条款，其内容也可能违反部门规章的规定，且无法得到人民法院的支持。《最高人民法院关于裁判文书引用法律、法规等规范性法律文件的规定》第4条规定：“民事裁判文书应当引用法律、法律解释或者司法解释。对于应当适用的行政法规、地方性法规或者自治条例和单行条例，可以直接引用。”第6条规定：“对于本规定第三条、第四条、第五条规定之外的规范性文件，根据审理案件的需要，经审查认定为合法有效的，可以作为裁判说理的依据。”本案中，《健康保险管理办法》属于部门规章，赤峰市中级人民法院引用该办法作为裁判说理的依据，最终驳回了新华人寿的主张。

　　（二）保险条款的内容即便由中国保险行业协会制定，也存在难以约束被保险人的风险

　　在与上述案例类似的案件中，部分保险公司以保险条款中的内容系中国保险行业协会制定为由进行抗辩，但同样没有得到人民法院的支持。

　　以平安养老保险股份有限公司北京分公司、平安养老保险股份有限公司吉林分公司（以下统称“平安保险”）与岳某人身保险合同纠纷［（2020）吉01民终1804号］为例。本案中，岳某作为重大疾病保险的被保险人，在保险合同生效后确诊急性非ST段抬高型心肌梗死。平安保险以该疾病不满足保险合同附件1中关于急性心肌梗塞的条件为由，拒绝理赔。在诉讼过程中，平安保险主张，保险合同附件1所指《使用规范》并非自行制定，而是由中国保险行业协会制定，且实践中保险公司均需强制适用，该《使用规范》不存在有利于保险人或者有利于被保险人和受益人的情形，该条款亦未排除被保险人或者受益人依法享有的权利，在保险合同中合法有效。但该意见未被人民法院采纳。本案一审人民法院长春市朝阳区人民法院认为，《使用规范》属于格式条款，对格式条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释，由此支持了岳福忠的诉讼请求，驳回了平安保险的主张。二审长春市中级人民法院维持了一审判决。

　　（三）中国保险行业协会制定的《使用规范》性质及效力探讨

　　1.《使用规范》不属于国家有权机关制定的规范性文件，人民法院有权直接在裁判文书中对其是否合规作出判断

　　中国保险行业协会的协会章程显示，中国保险行业协会是由保险业相关机构自愿结成的全国性、行业性、非营利性社会组织。协会接受业务主管单位中国银行保险监督管理委员会和社团登记管理机关中华人民共和国民政部的业务指导和监督管理。中国保险行业协会作为行业自律组织，其制定的文件不属于有权机关制定的规范性文件，而是协会内部的业务规范。人民法院直接在裁判文书中认定《使用规范》的内容违反《健康保险管理办法》的规定，并无法律上的障碍。

　　2.《使用规范》的法律效力分析

　　《使用规范》在法律效力上应作对内和对外区分。

　　在对内效力上，根据协会章程，会员应遵守中国保险行业协会的自律公约、自律规则、行业标准和业务规范，《使用规范》对会员单位，即加入中国保险行业协会的保险公司，具有法律约束力，保险公司应当适用《使用规范》。但需注意的是，《使用规范》并非完全不可变更，保险公司可以根据实际情况，进一步完善其中的内容。

　　在对外效力上，《使用规范》对被保险人的效力，则有待商讨，且不应当然认为《使用规范》的内容合规。从目前已公示的案例看，《使用规范》的内容不被法院支持或采纳主要有两个理由：一是如（2018）内04民终5580号案件所述，人民法院认为其中的内容违反了《健康保险管理办法》的规定，由此不予采纳。二是如（2020）吉01民终1804号案件中法院认为，普通人对“重大疾病”的通常理解是指病情严重、费用较大、严重影响患者本人身体健康及家庭生活的疾病。《使用规范》属于格式条款，对格式条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。

　　3. 如何使重大保险条款及《使用规范》对被保险人具有法律约束力

　　由于实践中存在保险公司重大疾病条款直接引用、适用《使用规范》的情形，本文对如何使重大疾病保险条款及《使用规范》对被保险人具有法律约束力共同作出探讨。

　　一方面，《使用规范》不是完全不可改变的，保险公司应尽可能完善保险条款，但本文不对此进行探讨。

　　另一方面，建议保险公司向投保人和被保险人送达并说明条款中的内容。诚然，《保险法》第17条仅规定了保险人向投保人提供投保单并附格式条款以及说明保险合同内容的义务，保险公司可据此及合同相对性主张其没有向被保险人送达、说明保险合同及条款的义务，但笔者认为，该观点较易带来风险。

　　首先，当投保人与被保险人、受益人不一致时，保险合同是明显的真正的利益第三人合同，被保险人拥有保险合同的履行请求权，有权了解保险合同的相关内容。《民法典》第465条第2款规定：“依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。”第522条第2款规定：“法律规定或者当事人约定第三人可以直接请求债务人向其履行债务，第三人未在合理期限内明确拒绝，债务人未向第三人履行债务或者履行债务不符合约定的，第三人可以请求债务人承担违约责任；债务人对债权人的抗辩，可以向第三人主张。”《保险法》第12条第5款规定：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。”根据该3条规定，笔者认为，《民法典》对合同相对性的规定是原则性规定，保险合同即《民法典》第465条第2款规定最后所指的“法律另有规定”的情形。虽然投保人也可告知被保险人保险合同的内容，但无论出于专业性考虑还是保护保险公司利益考虑，都建议保险公司向被保险人送达、说明保险合同的内容。发生争议时，如果保险公司可证明已向被保险人送达、说明保险合同的内容，且双方理解一致，则对保险公司极为有利。

　　其次，《保险法》第30条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据该条规定，如发生争议，保险公司无法避免举证证明被保险人或受益人已知晓保险条款的内容，笔者建议保险公司在作业之初即注意到可能发生的风险，向被保险人送达、说明保险合同的内容。

　　最后，对于同一保险单下有多名被保险人、较易大规模出现争议的团体人身保险，监管部门已明确要求，团体人身保险中，保险公司应向被保险人签发保险凭证。《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（保监发〔2015〕14号）第4条规定：保险公司应当及时向被保险人签发保险凭证，投保人和被保险人未要求提供纸质保险凭证的，可以提供电子保险凭证，同时应向被保险人提供网络、电话和柜面等保险凭证查询渠道；符合本通知第3条规定的特殊情形的，可以不向被保险人签发保险凭证。保险凭证应当载明保险期间、保险责任范围和被保险人在该团体保险合同项下享有的各项权利，以及被保险人和受益人的基本信息（包括姓名、性别、身份证件类型和电话号码、联系方式）。为避免在诉讼或仲裁过程中，人民法院或仲裁机构认为保险公司未合规履行监管机构规定的义务，从而引发保险公司败诉，建议保险公司向被保险人签发保险凭证时，注意提示说明保险责任及相关内容。

　　四、结论

　　综上所述，即便由行业协会制定并经报备的保险条款，也有可能存在合规风险，且无法被人民法院采纳，从而导致保险公司在诉讼中败诉。为维护利益、规避风险，保险公司在对业务、行为等进行合规风险评估、识别时，除行政责任，还应关注可能由此引起的民事法律责任，从而将防范风险的措施前置，避免事后难以补救。